시민광장

아래글은 지난번 [사회디자인연구소 http://www.goodpol.net/] 펌해온 글 보건의료 개혁 시론(1) -진보의 오래된 고정관념을 재검토 한다 에서 이어지는 글입니다.

지난번 글 못보신 분들은 아래 링크 참고하시구요~~~

<보건의료 개혁시론(1)-진보의 오래된 고정관념을 재검토한다>

http://www.goodpol.net/discussion/progress.board/entry/85

보건의료 개혁 시론2 -따뜻한 가슴 차가운 머리-

(시론1에서 이어지는 글)

사회디자인연구소장 김 대 호

3) 한국의 비용 대비 높은 의료만족도와 의료성과를 낳는 동력을 살려야 한다.

현재 한국의 보건의료시스템의 종합적 성과는 투입 비용을 고려했을 때는 최상위권이고, 의료성과로만 평가해도 상위권이라는 평가를 받고 있다. 단적으로 외국 유명 조사 기관(2006. 2 Conference Board in canada)은 한국 의료 시스템의 성과를 OECD 국가 중 5위로 평가하였다. 1위 일본의 GDP대비 국민의료비는 8.2%(2005년), 2위 이탈리아 9%(2006년), 3위 프랑스 11.1%(2006년), 4위 스페인 8.4%(2006년)이다. 6위 스위스는 11.3%, 7위 스웨덴은 9.2%를 사용한다.

보건의료 시스템과 관련하여, 한국과 선진국을 비교할 수 있는 위치에 있는 외국인들의 평가도 결코 나쁘지 않다. 2005년 KOTRA의 [외국인 투자기업 생활환경 애로보고서]에서 의료서비스 분야 만족도는 39.6%로 교통(8%), 주거(18.4%), 교육(20.4%)에 비해 가장 높게 나타났다.

통계청 사회 통계 조사에서도 국민들의 의료서비스 만족도는 분명히 개선되고 있다. 의료서비스에 만족한 사람은 1999년 24.2% 이었으나 2003년에는 38.2%로 올라갔다. 불만족은 27.7%에서 16.2%로 줄어들었다. 하지만 외국의 의료서비스 불만족도는 캐나다가 36%, 영국이 31%, 미국이 44%로 나타났다.(하버드대학, 2002)

전체적으로 봤을 때 의료 공급자들의 만족도도 그렇게 낮다고 볼 수는 없다.

저 부담(정부 및 공보험은 저 부담, 민간은 고부담)-저수가-양 위주 저서비스 조장 체계라고 아우성이지만 의료서비스 산업은 지속적으로 성장하고, 신규진입 병원이 지속적으로 늘어나고 있다. 2000년~2005년 동안 의료산업의 총자산 증가율은 6.44%인데 같은 기간 제조업은 2.01%, 대표적인 성장 산업으로 알려진 전자부품․통신장비 산업은 4.02%에 불과했다. 병원 협회 조사에 의하면, 병원 도산율이 높다고 하지만 신규진입 병원이 더욱 많아 1995년 693개이던 병원이 2004년 현재 1082개로 늘어났다. (매년 평균 5.2%씩 증가)

의료서비스 기술 수준은 선진국 대비 80%수준(2005년 대한의학회)으로 평가하며 일부 분야(암.심장질환 등)에서는 세계적인 경쟁력을 확보하고 있다고 평가된다.

도대체 한국의 비용 대비 높은 소비자 만족도와 높은 의료성과를 창출한 핵심 요인은 무엇일까? 만약 이것을 찾는다면 이는 보건의료 선진화 전략에 그대로 계승되어야 할 것이다.

이 대목에서 국민건강보험 공단 및 심사평가원 임직원들과 이를 통제하는 관료들과 (더 큰 공공성은 더 큰 공공부문이 담보한다는, 공공부문 종사자들만 박수를 칠 단순 등식을 가지고 있는) 구시대 사민주의자들은 당연히 이를 국민건강보험의 공덕으로 돌린다. 이런 식이다.

한국의 국민의료비는 GDP의 6%에 불과하지만 10%에 달하는 유럽 선진국들과 건강 결과 지표가 비슷한 수준이다. 이는 한국의 국민건강보험 제도가 그나마 효율적이고 비교적 형평성 있게 시행돼왔기 때문이라고 할 수 있다. 예컨대 미국 등 여러 국가의 민영의료보험에서는 관리. 운영비가 15~30%에 달한다……그러나 한국 국민건강보험 제도의 관리. 운영비는 3.8%에 불과하다……대만을 제외하면 세계적으로 관리. 운영이 효율적이다...뿐만아니라 한국 건강보험 제도는 소득재분배 효과가 커서, 사회적 연대를 비교적 넓고 큰 범위에서 잘 달성하고 있는 편이다. 또 국민 의료비를 효과적으로 통제해 가계와 기업의 부담을 줄이고, 국가적 차원에서는 의료서비스의 질을 적정한 수준으로 관리할 수 있도록 했다. (이상이, ’한국의 건강보험 문제와 복지국가 전략‘, “한국 사회와 좌파의 재정립“, 산책자, 2008)

국민건강보험 공단의 관리.운영의 효율성은 상대적 개념이기에 비교 대상을 어디로 설정하느냐의 문제이다. 대만(관리운영비 1.8%), 일본(관리운영비 2.1%)과 비교하면 효율이 다소 나쁜 것이고, 관리운영비가 많을 수밖에 없는 민간의료보험과 비교하면 엄청 좋은 것이다. 이는 한국의 정치, 경제, 문화를 선진국과 비교하면 후진적으로 느껴지지만, 아프리카, 라틴아메리카 국가들과 비교하면 매우 선진적인 것처럼 보이는 것과 같다. 뉴라이트의 이승만, 박정희 찬가는 바로 이런 식의 비교로부터 나온다. 하지만 국민들은 그 누가 뭐라해도 자신에게는 절실한 요구, 불만에 근거하여 이승만, 박정희, 김대중, 노무현과 현재의 보건의료 시스템을 평가한다. 그렇기에 열성 지지자(일명 '빠')들의 후한 평가와는 상반된 평가를 내리는 것이다. 하지만 '빠'들의 평가는 대체로 사고의 시공간이 넓어서, 당대의 역사적 과제와 주변 국과 비교로부터 나오기에 간단히 폄하해서는 안된다.

어쨌든 상식을 가진 국민의 눈으로 보면 현재 한국 보건의료 시스템의 기득권자들이 (몇몇 지표를 들이대면서) 제 아무리 세계 최고의 효율성을 기록하고 있다고 강변해도, 개선, 개혁해야 할 비효율이 지천으로 널려있다. 국민건강보험의 상대적으로 뛰어난 효율성을 인정한다 하더라도 한국 보건의료 시스템의 성과를 국민건강보험에 귀속시키는 것은 비약이 아닐 수 없다. 한강의 기적이 이승만, 박정희, 전두환의 공덕만은 아니듯이 한국 보건의료 시스템이 거둔 성과 역시 국민건강보험 제도의 공덕 만은 아니다.

그러면 도대체 한국의 비용 대비 높은 소비자 만족도와 높은 의료성과를 창출한 핵심 요인은 무엇일까? 새로운 보건의료 선진화 전략에 창조적으로 계승되어야 할 것은 무엇인가?

내가 생각하는 핵심 요인은 다음과 같다.

첫째, 무수한 불합리에도 불구하고, 전 국민 의료보험 제도가 의료 기관의 문턱을 낮추고, 공급자들의 횡포를 통제하면서 비교적 합리적인 평가보상 체계로 기능하였기 때문이다.

둘째, 이를 바탕으로 소비자가 자유로이 선택할 수 있는 민간의료기관이 많았고 이들끼리 생사를 건 치열한 경쟁에 나섰기 때문이다. 선진국 중에서 한국만큼 소비자의 의료 공급자 선택권에 제약이 없는 나라는 없다. 물론 이 때문에 1차, 2차 의료기관에서 충분한 서비스를 제공받을 수 있는 환자들이 3차 의료기관(대형 종합병원)으로 지나치게 몰리는 면도 있지만 의료공급자들 간의 경쟁이 치열하다는 것은 분명하다. 게다가 성과와 무관한 보수를 받는 경쟁의 무풍지대에 있는 ‘공무원’의사도 별로 없어서 선진국에 비해 훨씬 치열한 경쟁 구도가 갖추어져있다고 할 수 있다. 물론 이 때문에 과잉 소비, 과잉 공급, 고가 의료기기 과잉 등 시장의 실패 징후도 많이 있지만, 의료공급자들간 경쟁 하나는 치열하다는 것은 부인할 수가 없다.

셋째, 획일성, 보편성, 경직성을 추구하는 국민건강보험의 그늘을 어느 정도는 시장 원리가 작동하는 일정한 비급여 영역이 완충하였기 때문이다. 한마디로 급여 영역의 저 수가를 비급여 영역의 독점 수가 내지 시장 수가가 완충하였기 때문이다. 이와 더불어 약가나 세금에서 변칙. 편법을 부릴 여지도 컸고, 장례식장 주차장 사업 등 엉뚱한 수익원도 경직되고 둔탁한 공적 통제의 폐해를 많이 완충할 수 있었다. 한마디로 개혁 대상으로 지목된 후진적 요소들이 후진적 시스템의 모순을 완충하지 않았다면, 수많은 병원들에서 적자의 곡(哭)소리가 터져 나오고, 그렇게 많은 의료 자본과 우수한 청년 인재들이 의료산업에 모여들지 않았을 것이다.

요약하면 자유로운 소비자 선택권, 공급자간 생사를 건 무한 경쟁, 전 국민을 대상으로 적지 않은 질환을 커버하면서 공급자 횡포를 통제한 국민건강보험 제도, 획일성과 보편성을 중시하는 국민건강보험의 그늘을 어느 정도 해소(완충)하면서 우수한 청년 인력을 유인한 비급여(고소득), 변칙, 편법의 매력, 지나치게 높은 의료 독점권(유사 의료 행위를 처벌하는 의료법 조항 등) 등이 핵심 요인이라고 보아야 할 것이다.

위에서 지목한 높은 소비자 만족도와 높은 의료성과를 창출한 핵심 요인들 중에서 이미 사라졌거나 곧 사라질 수밖에 없는 요인들이 있다. 약가나 세금에서의 변칙, 편법이 그것이다. 주차장이나 장례식장은 일찍이 부지를 넓게 잡은 선발 병원들이나 누리는 혜택일 뿐이다. 비급여 영역도 35% 수준으로 떨어졌다. 그만큼 획일성, 보편성을 추구하는 공적 통제 영역이 많이 늘어났다는 것을 의미한다. 그런데 공적 통제 기관(국민건강보험 공단)은 국가 독점체 인데다가, 최상위 통제 기능인 정치가 후진적이다 보니 그 내적 모순과 부조리를 제대로 고쳐나갈 수가 없다. (사회주의가 퍼뜨린 허위의식에서 헤어나지 못하는 사람들은 노동조합에 의한 개혁을 꿈꾸기도 하지만, 이는 세상 물정 모르는 소리 일 뿐이다)

바로 이 때문에 의료공급자들의 불만이 해가 갈수록 더 심해지는 측면이 있다.

그럼에도 불구하고 의사들이 공무원으로 되는 것은 기대할 수 없고, 그 보수 수준을 북유럽국가 수준(GDP의 2~3배)으로 내릴 수도 없다. 또한 비영리 공공병원이라 할지라도, 시장경쟁에 따라 죽고 사는 존재인 이상 민간병원처럼 수익을 올리기 위해, 적어도 살아남기 위해 몸부림쳐야 한다. 한마디로 한국적 보건의료 환경에서는 공공의료 기관은 무늬만 공공의료 기관이 될 수밖에 없다.

귤이 회수를 건너면 탱자가 되는 것은 실은 귤이 달라진 토양과 환경에 적응했다는 것을 의미한다. 공공의료기관이 무늬만 공공의료기관으로 되는 이치도 그와 다를 바 없다. 한국 공공의료기관을 유럽 공공병원처럼 만들려면 연봉 1억씩 주면서, 지금보다 환자를 1/2 내지 1/3만 보도록 하고, 명의를 쫒아 줄을 서는 환자들은 몇 개월, 몇 년씩 기다리게 하거나, 아니면 주치의를 반드시 경유해서 꼭 필요한 사람만 오도록 해야 한다. 한마디로 자유로운 병원, 의사 선택권을 통제해야 한다. 물론 거액의 적자가 나면 정부가 다 메워주어야 한다. 적자를 내지 않으려면 의료 전문 인력의 보수를 대폭 낮추고, 수가를 올리면 된다. 그런데 과연 이것이 될 일인가? 환자들과 국민들이 이런 보건의료 시스템을 용인할까?

모든 개혁은 기본적으로 후진적 균형 상태에서 작동하는 시스템을 몇몇 부분(하위시스템)을 바꿔서 선진적 균형 상태에서 작동하게 만드는 것이다. 그런데 시스템 전체의 유기적 통일성을 이해하지 못하고 몇몇 하위 시스템만 바꾸면, 후진적 균형은 파괴하되 선진적 균형에 도달하지 못하여 낡은 시스템 보다 더 못한 시스템이 된다. 한마디로 (튼튼하고 안정적이고 완충효과가 좋다고) 자동차 바퀴를 단 자전거 꼴이 될 수 있는 것이다. 이렇게 되면 과거에 대한 짙은 향수를 불러일으키기 마련이다. 박근혜 신드롬의 본질은 바로 이것이다.

한국 사회 개혁 과정에는 국지적 선진화가 전체적 퇴행을 초래하는 경우가 너무나 많다. 대표적인 것이 노무현 대통령의 탈권위주의 정책과 그 일환으로 실행한 당-정 분리 정책이다.

제왕적 총재나 대통령이 큰 손으로서 지배 주주권 행사를 포기 할 경우, 당원 다수가 지배 주주권을 행사하게 되면 엄청난 개혁이 된다. 하지만 당시 열린우리당의 조직기반, 지배구조, 조직문화, 차기 리더십은 제대로 된 당내 민주주의가 언감생심이었다. 따라서 당-정 분리라는 미명하에 지배주주가 당에서 발을 빼 버리자, 당의 유력자들은 당 전체의 이익 보다는 자기 자신과 자기 계파의 이익을 추구하였다. 당연히 당은 무슨 콩가루 집안 내지 소상인 연합회처럼 되어 버렸다. 그 결과 현재 민주당은 한나라당과 비교해도, 열린우리당과 비교해도 엄청나게 퇴행한 당이 되어 버렸다. 김대중 일인 지배하의 1980~90년대 민주당 보다도 못한 당이 되어 버렸다. 정치 선진화의 이름 아래 만들어진 정치자금법(일명 오세훈법)과 (선거운동을 지나치게 제한 한) 선거법은 결국 돈 있는 사람과 현직의원들의 정치 독점을 심화시키고, 선관위, 검찰, 법원에게 주권을 헌납한 결과를 초래하였다.

현재 보건의료 시스템을 경직되게 유지한다면 보건의료 부문에서도 이와 유사한 일이 일어날 가능성이 농후하다. (김대중 정부 하에서 야심차게 결행한 의약 분업, 의료보험조합 통폐합도 자전거에 단 자동차 바퀴로 볼 근거가 충분히 있다)

사실 정부의 공적보장률이 높아진다는 것은 보건의료에서 국가 책임(통제) 영역의 확장과 시장(자유방임) 영역의 축소를 의미한다. 한국에서는 공적보장율의 향상과 더불어 요양기관 당연지정제와 평가보상 체계의 국가독점(단일한 국민건강 보험)이 결합하면서 보건의료 부문에서 정부의 지위와 역할은 점점 높아져왔다. 반면에 인구 구조 변동(산부인과, 소아과 수요 감소, 노인 질환 폭증), 생활 양식의 변화(당뇨, 아토피 폭증), 교통통신의 발달(잘하는 병의원 및 수도권 집중), 세계화의 영향 등으로 인해 의료 니즈(시장)의 변화, 부침, 집중, 이탈이 극심해졌다. 게다가 보건의료 재정의 증가 속도보다 의료비 증가 속도가 훨씬 높으니, 국민건강보험과 심사평가원은 의료 수가와 과잉 의료행위를 철저히 통제해야 한다. 아니 필수 의료 행위라도 통제해야 할 상황이다. 따라서 급격한 변화, 부침과 경직되고 둔탁한 통제가 부딪히니 의료공급자들의 불만이 넘쳐날 수밖에……. 이들은 전반적으로 김대중, 노무현 정권에 대해서도 이를 박박 갈았고, 기대했던 이명박 정권에 대해서도 마찬가지고, (보건의료 시스템을 획기적으로 개혁하지 않는 한) 그 뒤에 오는 정권에 대해서도 마찬가지 일 것이다.

물론 정권을 바꾼다고 속 시원히 해결되는 문제가 아니기 때문에, 의료공급자들은 한정된 파이(재정)를 놓고 자기들끼리 박터지게 싸우는 한편, 때때로 일치단결하여 국민건강보험 공단/심사평가원/소비자들과 싸워야 한다. 당연히 보험재정 배분, 수가체계, 규제감독 방식을 둘러싸고 정치권과 관료를 둘러싼 로비도 치열하다. 이로 인해 정부(국민건강보험 공단)를 감독하는 국회 보건복지가족위원회는 24명의 위원 중 7명이 의료계(의사, 약사, 치과의사, 간호사 등) 출신으로 채워졌다. 18대 국회의원 중 보건의료계출신이 총 12명임을 감안하면 의료계 출신 의원들의 보건복지가족위원회 집중도가 얼마나 높은지 알 수 있다. 어쩌면 이들은 자신의 존재 의미를 업계의 이익 대변에 둘는지도 모른다. 이들 직능 전문가 출신 외에도 비록 의원을 배출하지는 않았지만, 엄청난 정보와 권능이 있는 관료들도 있고, 수백 명의 전임자와 수만 명의 조합원을 거느린 공공부문 노조도 있다.(국민건강 보험 공단 노조 하나만으로도 70여명의 전임자와 1만 명이 넘는 조합원이 있고, 이들과 긴밀히 연결된 민주노동당 의원들이 있다) 하지만 국회에는 소비자를 대변하는 존재는 별로 없다. 소비자의 대변자는 기본적으로 관료와 정치인 인데 이들이 이익집단에 비해 비할 바 없이 약하기 때문이다.

비가 억수같이 내리는 휘영청 밝은 달밤은 없다.

적은 보건의료 재정으로 의료 공급자와 소비자를 다 만족시키는 방법은 없다. 보건의료 재정을 많이 늘린다 하더라도 -물론 이마저도 지극히 어렵지만- 의료가 공급자의 대다수가 고소득, 고수익을 원하고, 비용조장적 수가체계 등을 유지하는 한 밑 빠진 독에 물붓기로 되기 마련이다. 그래서 아예 보건의료 시스템 전체를 유럽식으로 바꾸려면 한국인의 심성, 습성, 유전자, 인구구조도 몽땅 바꿔야 제대로 작동한다. 이게 될 일인가?

그러므로 국민건강보험 공단 임직원들, 보건복지부 관료들, 가슴과 머리가 둘 다 뜨거운 사민주의자들이 자랑하는 높은 소비자 만족도와 의료성과를 유지하기 위해서는, 유럽과 달리 소비자의 폭넓은 선택권과 공급자들의 치열한 경쟁을 조장하거나 최소한 흔들지 말아야 한다. 공급자 관련 정확한 정보 공개와 각종 소비자 보호조치는 기본 중의 기본이다. 평가보상 체계(보험자)를 합리화 하는 것도 절대적으로 필요하다. 특히 국가 단일 공보험 체계인 국민건강보험을 경쟁이 가능한 단위로 쪼개서, 소비자 선택권이 작동하도록 해야 한다. 동시에 국민건강보험이 커버하지 못하는 비급여 영역에 대해서는 민간의료보험이 합리적인 평가보상체계로 작동하도록 해야 한다. 가슴은 뜨거워야 하지만 머리는 차가워야 한다. (계속)